Всеобщее неравенствоРешению Экспертного совета о формировании рабочих групп предшествовало письмо главы ФАС России Игоря Артемьева, направленное руководителям субъектов РФ. В нем Артемьев объявил о недопущении нарушений антимонопольного законодательства на рынке ОМС, в частности, указав на то, что в ряде случаев имеют место факты ограничения конкуренции на рынке услуг, оказываемых в рамках ОМС.
В письме замечено, что подобные действия ряда администраций регионов производятся необоснованно, так как в соответствии со ст. 20 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» медицинскую помощь в системе страхования оказывают медучреждения с любой формой собственности. «Такое положение закона полностью соответствует принципу равенства частной и государственной форм собственности в РФ», — отмечается в письме.Несмотря на упомянутое равенство, в том же законе есть ряд норм, не позволяющих частным учреждениям здравоохранения осуществлять полноценную деятельность. В частности, речь идет о статьях 22, 37, 39, 42, 54 и других, которые содержат прямые ограничения на выполнение некоторых видов медицинских услуг в частной системе здравоохранения — таких как оказание скорой помощи, медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и т.д. Вероятно, эти и другие статьи служили обоснованием отказа в участии в ОМС для частных клиник Санкт-Петербурга.Напомним, что служба направи-ла письмо после конкретного случая, когда две частные клиники Северной столицы через суд доказали свое право на участие в выполнении программы ОМС. Весной 2006 г. ЗАО «КардиоКлиника» обратилась в ТФОМС Санкт-Петербурга с просьбой о включении ее в перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. Спустя месяц компания получила письмо от ТФОМС с рекомендацией обратиться по этому вопросу в городской Комитет по здравоохранению, который в свою очередь оставил заявление без ответа. После этого руководство ЗАО обратилось с иском на оба учреждения в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Суд встал на сторону истца и обязал комитет включить клинику в перечень медицинских учреждений, работающих в городской системе ОМС.В данный момент в городе по программам ОМС работает 30 частных клиник, в основном стоматологических. Участие в программах ОМС клиник общего профиля по-прежнему ограничено. И, как ни парадоксально звучит, виноватыми в этом оказались сами клиники.— В существующих правовых рамках частным клиникам работать в рамках ОМС можно только при условии привлечения опытных экспертов и юристов. А многие директора, увлеченные идеей отхватить кусочек «ОМС-пирога», бросились вступать в систему ОМС неподготовленными, — говорит исполнительный директор ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев, — поэтому сегодня их работа в основном мифическая.Помимо прочего, частные медицинские заведения, не получающие бюджетной поддержки, настаивают на дополнительном финансировании за счет привлечения личных средств граждан (известно, что тарифы на ОМС полностью не покрывают расходов на услуги). Сделать это сегодня невозможно, потому что медицинская помощь в системе ОМС бесплатна для граждан.— Этот фактически единственный при существующих условиях вариант цивилизованной инфильтрации частной медицины в государственные программы охраны здоровья сегодня недоступен из-за искусственного сдерживания «сверху», — заключает Ануфриев.Отказ от участия в выполнении программы ОМС получили несколько клиник Екатеринбурга. В ответ на это частные больницы города сообщили о намерении объединиться, создав единую регистратуру, справочную службу и call-центр. Таким образом, они решили попытаться охватить весь комплекс услуг по ОМС, начиная с первичной медико-санитарной помощи и заканчивая специализированной с предоставлением стационарных коек и реабилитации в уральских санаториях.На состоявшемся заседании Экспертного совета ФАС председатель и руководитель территориального управления службы по Свердловской области Татьяна Колотова открыто высказала в адрес фонда ОМС подозрение в ограничении конкуренции частных и государственных клиник. Заместитель председателя экспертного совета, руководитель Свердловского регионального отделения Ассоциации врачей частной практики Игорь Иваненко выразил уверенность, что средств на счетах ОМС достаточно, чтобы включить в программу заинтересованные частные клиники. Также Иваненко сообщил, что Ассоциация врачей частной практики готова поучаствовать в экспертизе качества медицинских услуг.— Как общественная организация мы имеем на это право, и этим правом, конечно, воспользуемся, — заявил он.По словам председателя Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Александра Саверского, резон в создании препятствий частным клиникам для участия в программе ОМС есть. По его мнению, «частников» невозможно контролировать, и он предлагает для решения проблемы создать систему лицензионных проверок.— Я тоже не удовлетворен муниципальным контролем качества. У нас нет уполномоченных по правам пациента. Поэтому иных способов контроля частных учреждений здравоохранения в России я не вижу.Вопрос выгодыМежду тем о нерешенных проблемах участия вневедомственных и частных клиник в системе ОМС представители других регионов заявляли давно. Генеральный директор «Медицинской компании ИДК» г. Самары Владимир Карнаух отметил, что частные медицинские клиники, участвующие в реализации программы госгарантий, финансируются только за счет средств ОМС, в то время как государственные медицинские учреждения получают деньги из двух источников: бюджетов и фондов ОМС. Есть еще одна проблема — низкие тарифы на ОМС.— Существующие тарифы позволяют обеспечивать лишь 20% статей расхода, т.е. примерно четыре статьи из двадцати. В результате наша компания не получает никакой выгоды и даже несет убытки.Однако переход на одноканальное финансирование, вероятно, позволит частным клиникам получать экономическую выгоду при реализации программы госгарантий, подчеркнул В. Карнаух.Желание частных клиник участвовать в программе ОМС вызывает закономерный вопрос: какую выгоду они ищут? По словам руководителя Центра стратегических исследований ОАО «Росгосстрах» Алексея Зубца, участие в ОМС позволяет создать базовую клиентуру, что означает стабильный поток потребителей. Это является основанием эффективности любого бизнеса, подчеркнул он. Кроме того, сообщил Зубец, в фонде ОМС обращаются немалые деньги.Александр Саверский предполагает, что во времена кризиса для частных ЛПУ вхождение в программу ОМС — единственный способ выжить. Кроме того, частная клиника, например роддом, может получить деньги трижды.— Предположим, роженица купила полис ДМС стоимостью 3000 долларов, приезжает в роддом, отдает родовый сертификат. Деньги поступают дважды, даже трижды, потому что еще и бюджет выделяет деньги роддому. Посчитайте, сколько все это стоит?!По словам руководителя Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» (Екатеринбург) Максима Стародубцева, участие частных и ведомственных клиник в программах ОМС необходимо, хоть и несколько прежде-временно.— Честно говоря, мне как-то сложно представить, какие поправки собирается принимать ФАС. Сегодняшнее отсутствие конкуренции между частными и государственными клиниками на рынке ОМС вызвано не чьим-то противодействием, а финансовой незаинтересованностью.Сложившуюся ситуацию никто не спешит менять, в первую очередь из-за сильного лобби крупных страховщиков. Ведь чем хуже бесплатная помощь по системе госгарантий, тем шире поле для деятельности по оказанию платных услуг и тем больше крупные страховые компании зарабатывают на ДМС. В этом со страховыми компаниями солидарны главные врачи, которых такое положение дел устраивает: доходы от платных услуг и ДМС огромны, в них практически не заложены никакие затраты, все делается на бюджетном оборудовании и, по сути, никем не проверяется.Задача нынешней реформы — объединить деньги бюджета и ОМС, пустить все финансовые потоки через фонд ОМС и привлекать к участию в программах ОМС клиники вне зависимости от форм собственности. Более того, нужно отдать пациенту право выбирать и клинику, которая будет его обслуживать, и страховую компанию, у которой можно искать защиты. В данный момент первое право ограничено ресурсными мощностями ЛПУ и фактически отсутствует, а второе отбирают у пациента власти — путем повсеместно проводимых конкурсов на страхование неработающего населения. В общем, чем скорее мы получим закон, который уравняет в условиях финансирования медицинские учреждения, тем быстрее добьемся улучшения качества бесплатных медицинских услуг, недовольство которым сегодня, к сожалению, только растет.Ветер переменРабочая группа при Экспертном совете ФАС обсуждает необходимость разрешения всех озвученных выше вопросов на законодательном уровне. Осенью 2008 г. в пресс-службе ФАС нас заверяли, что пакет поправок будет готов к концу ноября. Однако на последнем заседании все высказывания на эту тему формулировались на уровне намерений. В числе прочего эксперты предлагают определить квоты, на которые могут рассчитывать частные клиники, имеющие лицензию на оказание высокотехнологичных услуг, а также ввести налоговые льготы для юридических лиц (по аналогии с социальными налоговыми вычетами, предусмотренными для граждан статьей 219 Налогового кодекса РФ). Эти предложения совсем скоро должны появиться в Минздравсоцразвития России. Остается только ждать, когда в сторону частных клиник подует ветер перемен.
